DÉCLARATION
de Perte Vol
de CERTIFICAT D’IMMATRICULATION
Article R. 322-10 du code de la route Ce document permet seulement de circuler sans certi?cat d’immatriculation pendant un délai d’UN MOISà compter de la date de la présente déclaration.

cerfa
N° 13753*01
Exemplaire n° 1 Destiné au déclarant

IMPORTANT

IDENTITÉ DU DÉCLARANT
Veuillez cocher la case correspondante : Personnephysique Je soussigné(e),
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant

Sexe : M

F

Personne morale

Né (e)
Jour Mois Année

à
Commune

Adressecomplète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal

Commune

déclare (veuillez cocher la case correspondante) :

la perte

le vol

demon certi?cat d’immatriculation.

VÉHICULE
(A) Numéro d’immatriculation

(D.1) Marque _________________________________

(D.3) Dénomination commerciale __________________________________________ÉLÉMENTS SUR LA DISPARITION DU CERTIFICAT D’IMMATRICULATION
Date ___________________________ Circonstances : Lieu ____________________________________________________________

__________________Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par l’article 441-6 du Code pénal

Fait à _______________________, le_________________ Signature du déclarant,
Pour les personnesmorales, nom et qualité du déclarant et cachet

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux ?chiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de recti?cation des données auprèsd’une préfecture ou auprès de l’Agence nationale des titres sécurisés par voie postale. Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des ?ns de prospection commerciale

CADRE RÉSERVÉ AL’ADMINISTRATION QUI REÇOIT LA DÉCLARATION
– Pièce justi?cative de l’identité du déclarant : ____________________________________________________________

____________________ Numéro :…