BORDEREAU RÉCAPITULATIF DES COTISATIONS
EMPLOYEUR DU RÉGIME GÉNÉRAL
A

en cours

, le 10 Mars 2003

POUR NOUS CONTACTER

RÉFÉRENCES N° Siret N° Compte N° PiècePériode Emploi Page
1

Nombre ayant perçu les salaires déclarés ci-dessous de salariés inscrits au dernier jour de la période Si vous n’occupiez pas de personnel,reportez-vous au cadre Base Codes Nombre de salariés
T : Totalité – P : Plafonnée
2

Date de versement des salaires (JJ/MM/AA) Taux en %
AM.AV.AF, FNAL, CSG, CRDSDÉCOMPTE DES COTISATIONS DUES Catégories de salariés

Salaires arrondis

Cotisations arrondies
AT TOTAL

2

VOUS N’OCCUPIEZ PAS DE PERSONNEL CADRE LÉGAL
Fin totaled’exploitation Cet imprimé doit être retourné rempli dans tous les cas même en l’absence de versement, sous peine de sanctions visées à l’article R-243-16 du code de laSécurité sociale. Afin de faciliter la gestion de votre compte, cette déclaration est à accompagner de votre réglement.

BORDEREAU CERTIFIÉ EXACT

le :

/

/DEPUIS LE
Exploitation sans personnel Compte à suspendre (pas de BRC) Compte à maintenir (envoi de BRC)

Total des cotisations Déduction

Signature de l’employeurMontant à payer MONTANT À PAYER

ADRESSE DE L’ÉTABLISSEMENT

VIREMENT Votre ordre de virement à votre banque doit comporter les références :

Date limite d’envoiDATE LIMITE

La loi n° 78.17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Ellegarantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme.

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