UNE CLASSIFICATION DES LESIONS DISCALES LOMBAIRES
Dr J.Y. MAIGNE – Service de Médecine Orthopédique
Hotel-Dieu -75005 PARIS
L ‘origine discale d’une majorité de lombalgies communes est un fait bien établi qui ne reflète cependant pas la diversité des situations cliniques. La présentation des douleurs lombaires diffère pourtant d’un malade à l’autre, qu’il s’agisse de la topographie, del’intensité, de l’horaire, du mode de survenue, des données de l’examen et des radiographies.
Nous proposons d’envisager les différents composants du disque et leurs défaillances propres. La combinaison de ces différentes lésions élémentaires a pour résultante les différentes formes de lombalgies aiguës.
DEFAILLANCE DE L’AMORTISSEUR DISCAL PAR ATTEINTE DU NUCLEUS
(INSUFFISANCE DISCALE)
Lenucleus joue le rôle d’un ressort (il écarte les plateaux vertébraux) et d’un amortisseur (il absorbe une partie des chocs). Il se déshydrate progressivement dans la journée pour reprendre son volume initial dans la nuit. C’est ainsi que nous mesurons un à deux cm de plus le matin que le soir.
Pour des raisons mal connues (défaillance primitive de l’anulus, comme semblent le montrer certainesétudes, atteinte des plaques cartilagineuses ?), le métabolisme du nucléus peut s’altérer. Il va d’abord se déshydrater trop vite dans la journée ou lors de positions extrêmes maintenues trop longtemps : hyperlordose en station debout immobile, hypercyphose en station assise (pathologie dite de la position extrême par O. TROISIER).
Cette situation est réversible, puisque le nucléus se réhydrate aucours de la nuit.
SEMIOLOGIE
La douleur qui pourrait correspondre à ce type d’atteinte doit avoir les caractéristiques:
—- Apparition progressive dans la journée, maximale le soir.
—- Survenir également dans des positions longtemps maintenues : assis ou piétinement sur place.
—- Disparaître au cours de la nuit.
Le nucleus n’étant pas innervé, on ignore ce qui fait mal.
LES RUPTURES DEL’ANNEAU FIBREUX
DE L’ENTORSE DISCALE A LA HERNIE
Nous considérons, comme d’autres anatomistes, que l’anulus est un ligament. Il en a la composition (collagène), l’organisation spatiale des fibres (d’un plateau vertébral à l’autre), l’innervation (peu dense et purement nociceptive), la vascularisation (très faible). Il en a donc la pathologie (déchirures), avec les mêmes possibilités decicatrisation (médiocres).
1. La rupture partielle ou rupture intra-discale (« entorse discale »):
Il s’agit d’une déchirure radiale de fibres collagènes d’étendue variable au sein de l’anulus. Cette déchirure peut également concerner les fibres les plus périphériques de l’anulus au niveau de leur insertion sur le plateau vertébral (« Rim lesion » ou, en français, lésion de la périphérie).
Nousavons proposé il y a six ans le terme d’entorse discale pour mieux souligner l’analogie de mécanisme, de symptomatologie et de traitement avec les entorses d’articulations périphériques.
Il semble bien y avoir un tableau clinique stéréotypé qui lui corresponde lorsque la douleur survient typiquement après un effort de soulèvement en antéflexion (qui augmente la pression nucléaire, donc tend lesfibres annulaires) associé à une rotation, qui cisaille l’anneau.
La douleur, comme lors de toute entorse, est intense.
Elle peut être majorée par l’antéflexion, la toux, l’éternuement .
Une irradiation sciatique est possible, même sans hernie : il a été démontré expérimentalement cette annéequ’une simple incision de l’anulus pouvait être à l’origine de perturbations fonctionnelles ethistologiques de la racine.
L’expérience clinique enseigne que la guérison de ces épisodes aigus se fait dans un délai de quelques semaines ou mois, correspondant aux délais habituels de guérison des entorses des articulations périphériques.
La réparation laisse probablement persister une zone de faiblesse au sein de l’anulus propre à faciliter la survenue de récidives.
2. La rupture presque…