1°) Données significatives du jour
o La personne soignée : identité, données physiques, psychologiques et sociales

• Nom …Prénom … (initiales), âge, chambre : Mr D.M, 75 ans, ch 109
• Domicile :Asnières (92)
• Nationalité : Guinéenne
• Date, motif d’hospitalisation et / ou diagnostic médical : entré le 09/09/2010 en provenance de Bichat pour rééducation suite à 1 AVC ischémique dt ? /récidive AVC ds le territoire de l’aca (le 25/08/2010, du à des sténoses intracrâniennes multiples d’origine athéromateuse, abs d’arguments pour une cause cardio-embolique)
• Jour post-opératoire oujours d’hospitalisation : j28 hospi ; j42 post-AVC
• Eléments significatifs de la présentation
o Physique (handicap, perfusion, pansement, …) : 1m78 pour 86 kg ; IMC= 86/(1,78)2 = 27 > léger surpoids ;porte une protection (incontinent urinaire et fécal) ; mal voyant (cataracte bilat => floue OG, nulle OD ?) => marche à petits pas ; est censé utiliser un rollateur pour se déplacer ; porte unchapeau ?
o Psychologique (souriant, triste, incohérent, …) : patient calme, agréable, volontaire, compliant, participe aux soins ; démence vasculaire ; sd frontal ; pas de déficit moteur ; légère DTS ;tbs mnésiques, attent°, éxecutifs; présente parfois des épisodes d’agressivité ; besoin d’être guidé lors des transferts, de la toilette ; enlève souvent sa protection le matin
• Présentation Socialeo Situation de famille : marié, vit seul avec sa sœur (femme en Guinée)
o Enfant(s) ou personne(s) à charge : 2 fils et 3 filles (également en Guinée)
o Activité professionnelle, retraité, autre :retraité (confection)

• Prise en charge financière de l’hospitalisation
o Sécurité sociale : possède la SS
o Mutuelle : pas de mutuelle, demande de CMUC faite (en cours ?), PEC du ticketmodérateur (100¨pour ALD) faite ?
• Prise en charge sociale dans un EHPAD
o Forfait hébergement
o Forfait soins
o Forfait dépendance (GIR)

• Devenir de la personne
o A court terme : poursuite kiné…