Formulaire d’inscription, dégroupage total
Complétez-le sans oublier de le signer (attention, n’oubliez pas de signer aux endroits indiqués) et adressez-le enjoignant un Relevé d’Identité Bancaire ou Postale et une photocopie de votre facture France Télécom à : FREE Télécom « Service Dégroupage total » – FREE -75371 PARIS CEDEX 08

AUTORISATION DE situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier mon PRELEVEMENT J’autorise l’Établissement teneur decompte à effectuer sur ce dernier, si sa
désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrais en faire suspendre l’exécution par simple demande àl’Établissement teneur de mon compte. Je réglerais le différend directement avec le créancier. NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR

Ville :

NOM ET ADRESSEDU CREANCIER

FREE SAS FREE 75371 PARIS CEDEX 08
2 – MON ADRESSE Identification du local client Cette adresse correspond au local desservi par laquel’équipement de connexion me sera livré à cette adresse.

– d’une connexion Internet illimitée très haut débit, – d’un service de téléphonie, – d’un service detélévision, – du Freeplayer, – de la mise à disposition gratuite du modem-routeur Freebox, compatible wifi. pour seulement 29,99 Euros/mois TTC

Sous réserved’éligibilité et des caractéristiques techniques de votre ligne

1 – JE SOUSCRIS AU FORFAIT FREE HAUT DÉBIT Oui, je souscris au forfait free haut débit et je donneexpressément mandat à FREE
auprès de France Télécom les opérations correspondant à la demande de dégroupage l’accès désigné par le numéro ci-après, VOTRE