DEMANDE DE CERTIFICAT D’IMMATRICULATION D’UN VÉHICULE
Articles R. 322-1 et suivants du code de la route
Veuillez cocher la case correspondante : Certi?cat Duplicata Correction Changement dedomicile

cerfa
N° 13750*01

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Changement d’état civil ou d’état matrimonial

Changement des caractéristiques techniques du véhicule

VÉHICULE
(A) Numéro d’immatriculationactuel Date d’achat, le cas échéant (I) Date de certi?cat actuel (si ancien format d’immatriculation) (B) Date de 1ère immatriculation

Numéro de formule du certi?cat d’immatriculation * (si nouveauformat d’immatriculation)

DEMANDEUR
Personne physique Titulaire
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)

Sexe : M

FPersonne morale

N° SIREN, le cas échéant

Né(e)
Jour Mois Année

à
Commune Département Pays

Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires ducerti?cat d’immatriculation Co-titulaire
le cas échéant NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)

Si véhicule pris en location,cocher la case correspondante : Véhicule en location courte durée En cas de location longue durée, merci de préciser :

Véhicule en location longue durée

RAISON SOCIALE DE LA SOCIÉTÉ DE LOCATION, sidifférente du titulaire

N° SIREN

NOM et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE DU LOCATAIRE

N° SIREN, le cas échéant

Domicile (si location, veuillez indiquer le domicile du locataire)

N° de la voieExtension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.)

Nom de la voie

Complément d’adresse (Etage, escalier, appartement – Immeuble, bâtiment, résidence – Lieu-dit – Boîte postale)

Code postalCommune

CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES
Marque (D.1)

COULEUR DOMINANTE (Veuillez cocher les cases correspondantes)
0 0 Clair 1 2 Noir Marron Rouge Orange Jaune 5 6 7 8 9 Vert Bleu Beige…