@ internet – DGFiP

N° 3519
IFU/No ILIAD-Cx
N° 11255

* 09
TAXE SUR LA VALEUR AJOUTÉE ET TAXES ASSIMILÉES

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Date de réception de la demande : (timbre à date du service des impôts)

N° d’enregistrement au registre 4000……………………………………………………………………………………….

N° de dossier-clé du demandeur

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DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE CRÉDITS DE TAXES
AU TITRE DE LA PÉRIODE :
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N° MEDOC de la demande

I. IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE
Nom, prénomsou dénomination de l’entreprise et adresse du principal établissement ou de la direction de l’entreprise Adresse de correspondance (1) ou Nom, prénoms ou dénomination et adresse du représentant ?scal ou du liquidateur judiciaire

Tél. : Activités exercées (souligner l’activité principale).
N° de TVA intracommunautaire

Tél. :

Numéros d’identi?cation

F R
N° SIRET del’établissement

Code activité

(ces numéros ?gurent sur vos déclarations de TVA préimprimées)

Nationalité de l’entreprise

• Entreprise française . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Entreprise étrangère – établie dans l’UE et réalisant des opérations imposables en France . . • Entreprise étrangère –établie hors UE et réalisant des opérations imposables en France sans y être établie (désignation obligatoire d’un représentant ?scal) . . . . .

(2)

II. DEMANDE DE REMBOURSEMENT
OBSERVATION : Avant de remplir cet imprimé, il vous est conseillé de consulter les explications fournies page 2. Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez prendre contact avec le service des impôts dontvous dépendez. Le soussigné (nom, prénom, qualité)
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2009 01 24661 PO – Janvier 2009 – 7008772 1………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

atteste que l’entreprise présentant cette demande est à jour dans le dépôt de ses déclarations de taxe sur la valeur ajoutée et taxes assimilées. Il sollicite le remboursement de la somme de (en chiffres) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… € – à créditer au compte désigné ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. cocher selon le choix – à imputer sur une échéance future (joindrel’imprimé n° 3516*) …………………………………………………. et réduit, à due concurrence, le montant du crédit à reporter sur la prochaine déclaration.
* disponible sur le site www.impots.gouv.fr ou auprès de votre service des impôts.

NATIONALE

À

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, le…